contoh surat pernyataan minuman keras

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama                             :

Tempat/ tgl lahir            :

Agama                           :

Pekerjaan                       :

Alamat                           :

Pada hari Minggu tanggal 05 Februari 2017 sekitar jam 15.00 Wib saya telah kedapatan Mengkonsumsi Minuman Keras sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat 2 Perda NO. 12 Th. 2004 di Pemakaman Bong Cino turut Ds. , oleh karena itu dengan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun menyatakan sebagai berikut :

1.      Saya tidak akan mengulangi kembali untuk Mengkonsumsi Minuman Keras.

2.      Apabila saya kedapatan Mengkonsumsi minuman keras lagi maka saya sanggup untuk disidangkan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk menguatkan Demi Hukum maka saya membubuhi tandatangan di atas kertas materai Rp. 6.000 dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

   Bae, 05 Februari 2017

Yang membuat pernyataan

Dian

Ketua RT                                     Ketua RW                                    Ketua BPD

      (                             )                     (                                  )                 (                                  )

               Kepala Desa                                Babinsa                                    Bhabinkamtibmas

       (                            )                  (                                   )                      (                               )

     Camat Jati

        (                                  )

resep masakan jawa tengah

    #resep pantura

Posted in: kesehatan